健康保険適用者専用予約フォーム


当院にて医療保険(国保/後期高齢/組合/共済/協会けんぽ)をご利用の方で、新規患者以外の方は当予約フォームをご利用頂けます。

 

新規の方は、当予約フォームをご利用になれません。「鍼灸施術同意依頼書」及び「同意書」をかかりつけ医の主治医に提出して頂き、診察及び同意を得る必要(保険医療養担当規則第17条)が有りますので、健康保険の適用可能な症例等、ご不明な点は当院にお問い合わせ頂くか、又は直接ご来院ください。

下記フォームは全て必須項目となっております。

又、施術時間以外の時間帯を選択されましても無効となります。

メモ: * は入力必須項目です